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        异地安置申请表(网办)

        阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2020-09-08 17:51 [字体:    ]

         

        芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表(网办)


          

         

        身份证号

         

          

         

        手机号码

         

           

                                区(县)

        安置地公立的医保定点医院(最多3家)

        医院名称1

         

         

        联系电话:

        医院名称2

         

         

        联系电话:

        医院名称3

         

         

        联系电话:

        本人保证所填信息真实有效,并已仔细阅读注意事项,充分了解并清楚相关政策,同意相关规定。

         

         

        申请人:                申请日期:            

        以下由医保中心填写

        异地安置起始时间:

         

         

         

         

         

         

                 1

        经办:

        医保中心审核意见 (盖章):

        复核:

        审批日期:

         

         

                      

         

        注意事项:

        1. 申请的定点医院如符合异地持卡就医条件,医保中心将直接开通异地持卡就医结算,无需另外办理,结算时医疗药品目录、诊疗目录按照就医地目录执行。

        2. 申请材料除填写以上申请表之外,还需提供个人身份证或社会保障卡复印件,异地居住证明(户口簿、居住证或暂住证)。申请通过审核之后,自次月1起享受异地安置人员待遇。参保职工可直接持卡就医结算。

        3. 定点医院每年可更改1次,申请当年内不得更改。


        异地安置申请表网办修.doc

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