芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表(网办)
姓 名 |
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身份证号 |
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性 别 |
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手机号码 |
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安 置 地 |
省 市 区(县) |
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安置地公立的医保定点医院(最多3家) |
医院名称1:
联系电话: |
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医院名称2:
联系电话: |
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医院名称3:
联系电话: |
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本人保证所填信息真实有效,并已仔细阅读注意事项,充分了解并清楚相关政策,同意相关规定。
申请人: 申请日期: 年 月 日 |
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以下由医保中心填写 |
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异地安置起始时间:
年 月1日 |
经办: |
医保中心审核意见 (盖章): |
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复核: |
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审批日期:
年 月 日 |
注意事项:
1. 申请的定点医院如符合异地持卡就医条件,医保中心将直接开通异地持卡就医结算,无需另外办理,结算时医疗药品目录、诊疗目录按照就医地目录执行。
2. 申请材料除填写以上申请表之外,还需提供个人身份证或社会保障卡复印件,异地居住证明(户口簿、居住证或暂住证)。申请通过审核之后,自次月1日起享受异地安置人员待遇。参保职工可直接持卡就医结算。
3. 定点医院每年可更改1次,申请当年内不得更改。