异地安置申请表（网办）

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安置地公立的医保定点医院（最多3家）

医院名称1：

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本人保证所填信息真实有效，并已仔细阅读注意事项，充分了解并清楚相关政策，同意相关规定。

申请人：                申请日期：     年    月    日

以下由医保中心填写

异地安置起始时间：

     年    月1日

经办：

医保中心审核意见 （盖章）：

复核：

审批日期：

     年     月     日