芜湖市城镇职工生育保险生育登记表 | |||||||
单位名称(盖章): | 单位所属区域: | ||||||
□市直 □镜湖区 □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区 | |||||||
参保职工姓名 | 性别 | ||||||
人个编号 | 身份证号 | ||||||
电 话 | 用人单位 | ||||||
单位编号 | 单位所属区域 | ||||||
生育人员类别 | |||||||
健康家庭一卡通编号(生育证) | |||||||
发证机构 | 发证时间 | ||||||
预产期 | 胎次 | ||||||
以下两行为男职工未就业配偶信息(参保女职工申报待遇不需填写) | |||||||
配偶姓名 | 身份证号码 | ||||||
居 住 地 | 户籍所在地 | ||||||
以下两行为申请异地生育的填写(本地生育不需填写) | |||||||
申请异地生育原因 | |||||||
异地生育地市 | 医疗机构 | ||||||
单位经办人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日 | |||||||
审 核(经办机构): | 填 单(经办机构): | ||||||
说明: | |||||||
1、本表一式二份,申报须提供以下材料:社保卡(或身份证)原件及复印件、“健康家庭一卡通”原件及复印件。 | |||||||
2、生育人员类别填参保女职工或男职工未就业配偶;单位所属区域填市直、镜湖区、鸠江区、弋江区、三山区、开发区;胎次填首胎、二胎、三胎等。 | |||||||
3、申报人员为男职工未就业配偶的,还需提供:⑴、配偶身份证;⑵、配偶户口簿;⑶、配偶未就业证明材料:①户籍和居住地均在本市的,不需提供未参保或未就业信息;②户籍或居住地其中之一不在本市的,以及户籍和居住地均不在本市的,需提供近期外地未参保或未就业信息证明(户籍和居住地属同一地的,仅需提供一份)。
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